태영명가한의원
· 맞춤 한방 다이어트 ·
공실환 다이어트 문진표
맞춤 처방을 위해 아래 문항을
꼼꼼하게 작성해주세요
공실환 모델
태영명가 광주 수완점
광주 광산구 수완지구
태영명가 광주 봉선점
광주 남구 봉선동
총 5단계의 문진표입니다.
정확한 답변이 맞춤 처방에 도움이 됩니다.
여성분은 마지막에 여성 파트가 추가됩니다.
공실환 다이어트 문진표

안녕하세요! 👋
태영명가한의원입니다 🌸

공실환 다이어트에 앞서 더욱 정확한 진단을 위해
솔직하게 작성해주세요.

STEP 1 기본 정보 📋
📝 이름 *
📏 현재 키 *
cm
⚖️ 현재 체중 *
kg
💡 인바디 측정 시 인바디 기준 체중을 입력해주세요.
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태영명가한의원은
님의 현재 상태를
세심하게 고려합니다. 💪

STEP 2 수면 / 식습관 😴🍽️
😴 수면
🕐 평소 잠은 몇 시간 정도 주무시나요? *
시간
😌 평소 수면 상태는 어떠신가요? *
어떻게 안 좋으신가요?(해당 모두)
📅 수면 시간이 규칙적이신가요?
☕ 커피
☕ 하루 커피는 어느 정도 드시나요? *
⚡ 커피를 드셨을 때 카페인 반응은?
1 = 😌 거의 없음  ·  5 = 😤 매우 강함
🍽️ 식사 및 소화
🍚 식사 시간대 *(해당 모두 선택)
😣 먹었을 때 불편한 음식(해당 모두)
🍽️ 배고픔을 얼마나 느끼나요?
😋 평소 입맛은 어떠신가요?
🤢 소화 불편 증상(해당 모두)
🩺 전신 증상(해당 모두)
💧 수분 섭취
💧 하루 총 수분 섭취량은? *
생수, 차, 음료수, 우유, 커피 모두 포함
🚰 물을 마시는 이유(해당 모두)
🌡️ 선호하는 물 온도
💊 복용약 & 가족력
💊 현재 복용 중인 약 또는 건강식품
당뇨약, 우울증약, 갑상선약, 비타민, 영양제 등
👨‍👩‍👧 가족 중 해당되는 질병(가족력)
당뇨, 고혈압, 심장질환 등
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STEP 3 생활 파트 🌿
🚽 소변
🔢 하루 소변 횟수 *
~
⏰ 몇 시간에 한 번 소변을 보나요?
~ 시간에 한 번
🌙 밤에 깨서 소변 보는 횟수
🔍 소변 형태(해당 모두)
💬 소변 시 느낌(해당 모두)
💩 대변
📅 대변 빈도 *
🔍 대변 형태(해당 모두)
🎨 대변 색상
💬 대변 후 느낌
🫁 복부 상태(해당 모두)
💦 땀
💦 평소 땀의 양은? *
📍 주로 땀이 나는 부위(해당 모두)
😌 땀이 난 후 느낌(해당 모두)
🌡️ 체온 감각 (한열)
🌡️ 더위와 추위 중 참기 힘든 것은? *
🌡️ 열 관련 증상(해당 모두)
❄️ 항상 차가운 신체 부위(해당 모두)
🔥 항상 뜨거운 신체 부위(해당 모두)
🧠 정서 & 기타
💭 정서 관련 증상(해당 모두)
💓 가슴 관련 증상(해당 모두)
🧠 머리·얼굴 관련 증상(해당 모두)
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STEP 4 정보 & 요청사항 📣
📣 공실환 다이어트를 어떻게 알게 되셨나요?(해당 모두)
💆 추가로 받고 싶은 치료 *(해당 모두)
💬 원장님께 꼭 전달하고 싶은 말 또는 요청 사항
👤 성별 확인
성별을 선택해주세요 * (여성의 경우 다음 단계에 여성 파트가 추가됩니다)
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STEP 5 여성 파트 👩
💜 여성분들만 작성하는 섹션입니다.
월경 및 체력 상태를 정확히 알려주시면
더욱 세밀한 처방이 가능합니다.
💪 체력 상태
🩺 현재 체력 관련 증상(해당 모두 체크)
🌸 월경 상태
🔔 폐경 여부
📅 월경 주기
📅 월경 기간
🔄 월경 주기 규칙성
😣 월경통이 있는 시기(해당 모두)
🩸 월경혈의 양
🩸 월경혈 상태(해당 모두)
💧 냉의 상태
공실환 다이어트 문진표
문진표 작성이
완료되었습니다!
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성공적으로 제출되었습니다. 🌸

태영명가한의원에서 꼼꼼히 검토 후
맞춤형 처방을 안내드리겠습니다.
📍 태영명가 광주
맞춤 한방 다이어트 공실환

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감사합니다 😊